La realidad básica la indemnización es el momento de la materialización del fraude, pero la mayor parte de las veces dicho problema se ha gestado desde antes de la suscripción.
Por: Edwin Granados*
Iniciamos señalando que el fraude es una actividad delincuencial profundamente extendida en la sociedad desde antaño.
Sus manifestaciones son tan amplias como tipos de negocios y actividades hay, razón por la cual exige un estudio constante, permanente y profesional.
Los profesionales dedicados a prevenir y combatir este delito han de estar en constante formación, análisis, estudio, interacción, evaluando la transformación de la que es sujeta esta actividad delincuencial, caso contrario será víctima de un desfase rápidamente.
En esencia, el fraude responde a una falsa ilusión, treta, ardid o engaño, elementos que siempre se mantendrán pues es su ADN.
No obstante, las formas de materializarse cambian tan rápido como cambian los negocios y sus medidas de mitigación, por ello, antes de entrar al tratamiento de este fenómeno social llamado “crimen” o “delito”, es pertinente señalar particularidades del mundo asegurador.
En el negocio asegurador se violenta deliberadamente uno de los principios más importantes y fundamentales en esta materia, se trata del principio de la “máxima buena fe”.
Esta confianza también es denominada ubérrima bonna fide, la cual no sólo responde a la realidad y particularidad del seguro, en tanto el mantenimiento del riesgo depende íntegramente de quien se puede beneficiar con su desmejoramiento, sino también de las cláusulas defensivas que el asegurador podría utilizar inapropiadamente para no reconocer la indemnización.
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El negocio asegurador
Al evaluar los métodos y controles de mitigación del fraude para el sector asegurador, es requerido conocer en primera instancia y muy bien, el negocio y objeto de su actividad comercial.
Es particularmente importante tener presente que el mundo de los seguros está inmerso en todas las actividades del quehacer social, por lo tanto, las posibilidades de ser víctima de fraude son evidentes, en tanto el fraude es inherente a los seguros.
Dicho lo anterior, corresponde considerar que, al tratar del tema dentro de las organizaciones, se deberá evaluar por separado cada producto de seguros.
Lo anterior, por cuanto dependiendo de la naturaleza del producto y bien objeto del aseguramiento, así será el nivel de exposición al riesgo de fraude y las formas en que éste podría materializarse.
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Continuando con el multifacético mundo de los seguros, diremos que dichos seguros están inmersos en la vida de las personas, en la industria, en sus bienes y en todo aquello donde haya un riesgo, existirá la posibilidad de un producto de seguros que brinde protección.
Por lo anterior, la primera responsabilidad de una compañía de seguros es conocer el riesgo objeto del aseguramiento, el cual constituye la fuente de negocio y también –de forma inherente– se constituye en fuente de riesgo para el fraude.
Conocedores de esta particularidad, es una responsabilidad asociada a su diario quehacer evaluar, diseñar e implementar las medidas, controles y métodos de prevención y combate al fraude, pues no hacerlo significaría una omisa complicidad en el citado delito.
Expongo lo anterior debido a que una de las más molestas realidades del fraude es que la víctima participa de dicha problemática cuando se permite ser engañado, a veces burdamente por quien lo asecha.
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¿Cuál es la realidad?
Evaluar el mundo asegurador y su forma de ver esta problemática resulta profundamente interesante, debido a que se percibe que este tipo de actividad delincuencial se da en el momento de la indemnización y en virtud de ello todos los esfuerzos se concentran en esa etapa.
La realidad básica es que efectivamente ese momento (el de la indemnización) es de la materialización del fraude, pero la mayor parte de las veces dicho problema se ha gestado, incluso desde antes de la suscripción.
El objetivo siempre será el de la obtención de dinero de forma ilícita –reitero que germinó desde la suscripción–, siendo estos los más complejos, fraguados e impactantes fraudes al sector asegurador, eventos en los que incluso habría eventualmente un alto índice de riesgo de lavado de dinero.
Los seguros de automóviles, principalmente, son los que tradicionalmente dan más dolor de cabeza a las compañías de seguros.
Sin embargo, hemos visto en los últimos tiempos como en nuestro medio algunas personas han diversificado en otras líneas, tales como seguros de vida, seguros viajeros con asistencia, gastos médicos, equipo electrónico, seguros marítimo y seguros de carga o transporte de valores.
También en los seguros de robo en local comercial y vivienda, seguro de fidelidad, seguro obligatorio automotor y seguro de riesgos del trabajo, entre otros.
¿Qué debemos hacer?
De esta forma ha sido de rigor cambiar, fortalecer y orientar los procesos de investigación a un norte que vaya más allá de atender casos de manera individual y separada.
Se debe procurar por maximizar la experiencia y los recursos, sin dejar de un lado la actividad actual, desarrollando un modelo de análisis técnico que es más propio de la investigación criminal –policial si se quiere llamar así–, haciendo uso de los recursos de la criminología y la criminalística, sin dejar de lado, bajo ninguna circunstancia y como hemos comentado, la técnica de los seguros en su más amplia variedad.
En virtud de lo anterior es requerido entender que, al ritmo de cambio de las modalidades de negocio, cada vez evolucionando a formas más digitales, necesariamente se ha de cambiar las metodologías tradicionales, siempre rescatando las mejores prácticas y gestando la transformación respecto de la materialización de la gestión preventiva y reactiva.
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Es igualmente necesario desarrollar procesos que coadyuven de manera determinante en la identificación de individuos y organizaciones que muestren patrones de comportamiento que pudieren considerarse desviaciones de comportamiento o ‘riesgo subnormal’.
El estilo actual de prevención y combate del fraude de seguros, así como los delitos que se le asocian, deben permitir una gestión integral y efectiva, contribuyendo a una administración sana de los seguros.
Conviene que las entidades de seguros desarrollen procesos de inteligencia y ejecución de la investigación y trasladar a las autoridades judiciales correspondientes, para lo de su competencia.
El dinamismo de la sociedad
En definitiva, al pensar en controles y métodos de investigación, se debe iniciar conociendo la esencia del negocio, del producto, sus vulnerabilidades, sus mecanismos de mitigación contractual, administrativa, operativa.
Se precisa evaluar la pericia de los colaboradores frente a esta problemática para determinar qué tan probable es que estén en capacidad de identificar los riesgos sin que necesariamente sean expertos en prevención del riesgo del fraude, pues en principio no requieren serlo en el tanto su actividad es otra.
El conjunto de colaboradores ha de estar en capacidad de identificar señales, alertas, focos de riesgos y patrones de comportamiento, entre otros.
Sin embargo, a esto también se le adhiere otro obstáculo y es el hecho de que las personas, cambian de actividad: renuncian, son despedidos, ascienden o incluso fallecen y su experticia se pierde.
Por esta ineludible realidad se hace necesario estudiar nuestro negocio, el problema del fraude, sus manifestaciones, así como sistematizar la información, codificarla e implementar tecnologías que faciliten el análisis de patrones, tendencias, problemas, cambios y giros de comportamiento en las distintas coberturas de seguros.
La alta administración y la gerencia requieren de la información adecuada de los niveles operacionales para la toma de decisiones para que sus resultados se materialicen al mediano y largo plazo.
El papel de la tecnología
Entre los métodos resultarán efectivos aquellos que proporcionen alertas tempranas en contra de las amenazas criminales, definiendo las prioridades de sus organizaciones para enfrentar las actividades criminales emergentes y/o incluso circunstanciales.
En los métodos modernos se debe poder identificar y difundir información relacionada con patrones criminales y de comportamiento serial, de manera tal que las entidades aseguradoras los puedan impedir y reprimir en el menor tiempo posible, optimizando recursos. La especialización de profesionales y de soporte tecnológico es requerida.
Omito intencionalmente referirme a algún producto de los existentes en el mercado, pues antes de resolver y decidir sobre un activo de esta naturaleza es importante diagnosticar el riesgo a nivel interno, así como conocer las fortalezas, herramientas presentes, tipos de productos y capacidades de los colaboradores, entre otras.
Solo entonces se podría considerar la evaluación y establecimiento puntual de la necesidad.
De igual forma es pertinente que se cuente con conocimiento claro y amplio de la jurisdicción particular, así como de los elementos contractuales que maneja la empresa.
Sin lugar a duda, es imprescindible una efectiva habilidad para colectar, manipular, organizar, buscar e interpretar datos, derivando en controles y métodos adecuados de prevención y combate al fraude de los seguros más personalizados en la entidad aseguradora correspondiente.
Reitero, en el sector asegurador siempre se debe considerar el tema desde la suscripción y hasta la indemnización, pues dependiendo del tipo de fraude (circunstancial o doloso), es de rigor considerar a todos los actores, intermediarios de seguros, tomadores, beneficiarios, proveedores de servicios y otras partes involucradas.
*Criminólogo especializado en seguros.
